Pflegestandards  2007  teilweise evaluiert 22.06. 2007

Teil   3 = medizinische Versorgung

1)   Diabetes mellitus

2)  Medikamentengabe

3)  Spülen der Sonde und Applikation von  Medikamenten

4)  Umgang mit Medikamenten

5)  Subcutane Injektionen

6)  Wundversorgung / Verbandwechsel

7)  PEG - Verbandwechsel

8)  Sondenernährung

9)  Thromboseprophylaxe

10)             Anuspraeter naturalis

11)             Absaugen vom Sekreten

 

 

 

1)   Diabetes mellitus

Grundsätze

beobachten,

unterstützen,

anleiten Gelerntes umzusetzen

ggf. vorbereiten und verabreichen der

Mahlzeiten durch das Pflegepersonal

 

Ziele

Bewohner  (Angehöriger) kann

Auskunft über die

Ernährungsempfehlungen für Diabetiker geben und kennt die Folgen von Verstößen.

 

Durchführung

Anleitung zur disziplinierten Medikamenteneinnahme

ggf. Kontrolle der Medikamenteneinnahme durch das

Pflegepersonal

ggf. Medikamentengabe durch das Personal

Anleitung zum selbständigen Aufziehen und Verabreichen des Insulins

ermöglichen der selbständigen Insulininjektion

 

Hinweise zur Medikamenteneinnahme:

Orale Antidiabetika werden häufig 15 Minuten vor dem Essen verabreicht, aber nicht alle!

 

Hinweis zur Insulininjektion

 

Normalinsulin (Altinsulin): immer subkutan in den Bauch spritzen (ebenso Normalinsulingabe um 22.00 Uhr)

 

Basalinsulin (Depotinsulin): um 22.00 Uhr gehört immer subkutan in den Oberschenkel

 

Mischinsuline (Kombination Alt + Depot): morgens in den Bauch, abends in den Oberschenkel spritzen

 

(Hintergrund: Insulin wird im Bauch schneller resorbiert als im Oberschenkel)

 

Injektionsstellen müssen im jeweiligen Körperbereich (Bauch oder Oberschenkel) gewechselt werden,

um Hautschäden zu vermeiden. Also nicht immer in dieselbe Hautstelle einstechen, sondern zwischen den Injektionsstellen mindestens 2-3 cm oder 2 Querfinger

Abstand halten!

 

Hinweis zur Pen-Benutzung:

 

- In Gebrauch befindliche Pens werden nicht im Kühlschrank aufbewahrt

 

- Reserve – Pen`s, Patronen und Flascheninsulin werden im Gemüsefach des Kühlschrankes aufbewahrt (nicht im Tiefkühlfach)

 

- Pen-Nadelwechsel wird nach jedem Spritzen empfohlen

 

- Mit derselben Nadel sollte höchstens 3 x gespritzt werden, da sie die Silikonbeschichtung verliert, die Nadel sich verbiegt,   der Einstich schmerzhaft wird

 

Sofortmaßnahmen bei Hypo- und Hyperglykämie generell:

 

- Vitalzeichenkontrolle

- engmaschige Kontrolle des Blutzuckers

- Arzt verständigen

 

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger

 

Bemerkung

Diabetes mellitus ist eine Störung des Kohlenhydratstoffwechsels mit Hyperglykämie im Nüchternzustand oder nach Nahrungsaufnahme

 

2) Medikamentengabe

 

Grundsätze

Die Medikamentengabe ist nur verordnungsfähig bei Bewohnern mit:

 

einer so hochgradigen Einschränkung der Sehfähigkeit, dass es ihnen unmöglich ist, die Medikamente zu unterscheiden oder die Dosierung festzulegen

einer so erheblichen Einschränkung der Grob- und Feinmotorik der oberen Extremitäten, dass sie die Medikamente nicht an den Ort ihrer Bestimmung führen können

einer so starken Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, dass sie zu schwach sind, die Medikamente an den Ort ihrer Bestimmung bringen zu können (z.B. moribunde Patienten)

einer so starken Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit und Realitätsverlust, dass die erfolgreiche Wirkung bei der medikamentösen Therapie nicht sichergestellt ist

Die Anwendung und Gabe von Medikamenten ist ein wichtiges Element der medizinischen Behandlung. Es gibt Menschen, die aufgrund ihrer Erkrankung nicht in der Lage sind, die Einnahme ihrer Medikamente sachgerecht durchzuführen oder auch Medikamente, die aufgrund ihres Wirkungsspektrums von medizinisch geschultem Personal überwacht werden müssen.

 

Ziele

Erfüllung von folgender Prinzipien:

das richtige Medikament

die richtige Dosis

der richtige Patient

die richtige Zeit

die richtige Verabreichungsform

 

Durchführung

Die Verabreichung der Medikamente geschieht exakt nach der ärztlichen Verordnung. Der Verantwortungsbereich erstreckt sich zusätzlich auf die Kontrolle und Überwachung. Hierzu bedarf es eines medizinischen und pharmakologischen Hintergrundes. Die Pflegekraft hat bei der Durchführung der Medikamententherapie auf folgende Kriterien zu achten:

 

Das Medikament ist ärztlich verordnet.

Der Bewohner wird über Verabreichung, Wirkung und Nebenwirkung informiert.

Das Medikament wird wie verordnet verabreicht.

Der Bewohner wird ggf. in die Selbstmedikation eingeführt.

Der Bewohner wird hinsichtlich der Wirkung und Nebenwirkung beobachtet. Bei Nebenwirkungen wird der behandelnd Arzt informiert.

Die Verabreichung, Wirkung und Nebenwirkung wird dokumentiert.

Abweichungen von der verordneten Medikamententherapien (z.B. Verweigerung der Einnahme) werden dokumentiert.

Es wird regelmäßig Rücksprache mit dem behandelnden Arzt genommen.

Die verordneten Medikamente werden rechtzeitig bestellt

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger

 

 

3) Spülen der Sonde und Applikation von Medikamenten 

Grundsätze

nach jeder Nahrungszufuhr

nach der Gabe von Medikamenten.

mindestens 1 x täglich bei Sonden, über die zur Zeit keine Applikation erfolgt.

 

Ziele

Erhaltung der Sondendurchgängigkeit

 

Durchführung

1. Bereitstellung der Materialien:

 

20 ml Luer- Spritze

Adapter für Luer- Spritzen bzw. universeller Trichteradapter

Stilles Wasser, Tee (Kamillentee, Fencheltee, kein schwarzer Tee)

2. Verlauf:

 

Ritsch- Ratsch- Klemme an der Sonde schließen.

Überleitgerät ggf. von der Sonde entfernen.

Adapter mit der Sonde verbinden und Spritze aufsetzen.

Ritsch- Ratsch- Klemme an der Sonde öffnen.

60 ml Flüssigkeit injizieren, ggf. Vorgang wiederholen.

Sondenansatz verschließen.

Hinweise: Aus hygienischen Gründen sollte auch der Sondenansatz täglich mit klarem Wasser/ Selter/ geeignete Teesorten gereinigt werden. Die Menge der Flüssigkeit, die täglich appliziert wird, ist in der Bilanz zu erfassen. Zum Spülen der Sonde stilles oder abgekochtes Wasser oder geeignete Teesorten einsetzen. Früchtetees sollten wegen des Säuregehaltes nicht verwendet werden. Nahrungsbestandteile flocken aus und führen zum Verstopfen der Sonde. Schwarzer Tee verfärbt die Sonde und sollte nicht eingesetzt werden, da eine Sichtkontrolle dann nicht mehr möglich ist.

Applikation von Medikamenten:

 

Indikation:

 

Wenn die orale Medikamenteneinnahme nicht mehr möglich und keine parenterale oder rektale Applikation gewünscht ist.

 

Ziel:

 

Fachgerechte Versorgung des Patienten mit Arzneimitteln nach Anordnung des Arztes.

 

Durchführung:

 

1. Tablette

 

a) Bereitstellung der Materialien:

 

20 ml Luer -Spritze.

Adapter für Luer- Spritzen bzw. universeller Trichteradapter.

Wasser/ stilles Wasser/ geeignete Teesorten

b) Verlauf:

 

Tropfen: mit etwas Wasser verdünnen

Tablette: jede Tablette einzeln zermörsern und komplett in Wasser auflösen

Verabreichung des Medikamentes

Sonde spülen

2. Kapseln

 

20 ml Luer- Spritze.

Trichteradapter.

Stilles Wasser/ oder geeignete Teesorten

Medikament: Kapsel mit Pellets oder Granulat

Kapsel öffnen und den Inhalt trocken über den Trichteradapter applizieren.

Sonde danach mehrfach spülen.

Hinweise: Retard Tabletten, Kapsel und Dragees eignen sich nur bedingt für die Sondenapplikation, da durch die Zerstörung der Galenik die Wirkungsweise des Arzneimittels in Frage gestellt werden kann. Die Rücksprache mit dem Arzt bzw. Apotheker ist hier unbedingt erforderlich.

Mund- und Nasenpflege:

 

Zur Prophylaxe von Infektionen und Druckulzera.

Ziel Erhaltung einer intakten Schleimhaut.

a) Durchführung:

 

1. Nasenpflege (vor allem bei transnasalen Sonden, einmal täglich)

 

Bereitstellung der Materialien:

 

Händedesinfektionsmittel, Tupfer, Alkohol, Pflasterset zur Sondenfixierung, Watteträger, Wasser, Nasensalbe.

Verlauf:

 

Hände waschen und desinfizieren.

Centimeter- Markierung an der Nasenöffnung feststellen.

Alte Pflaster entfernen, Sonde dabei mit den Fingern fixieren.

Reinigen der Nasenöffnung mit in Wasser getränkten Watteträgern.

Vom Arzt verordnete Salbe (z. B. Panthenolsalbe) im Nasenloch verteilen.

Haut am Nasenrücken ggf. mit Alkohol entfetten.

Sonde eventuell mit alkoholgetränktem Tupfer reinigen.

Sonde in Höhe der anfangs festgestellten cm-Markierung unter Beachtung der Zugentlastung fixieren.

b) Mundpflege bei jeder oralen Nahrungskarenz (mehrmals täglich)

 

Mund-/ Zahnpflege mit Zahnbürste und Zahnpasta oder mit getränkten Watteträgern

Mundspülungen mit vom Arzt verordneten Zusätzen oder nach Wunsch des Bewohners.

Hinweise:

 

Die Sonde sollte nicht geknickt werden und nicht in der Nase scheuern.

Bei Rötung, Entzündungen und sonstigen Veränderungen der Schleimhaut ist der Arzt zu informieren.

Mundpflege bei aspirationsgefährdeten Bewohnern mit der gebotenen Vorsicht und den entsprechenden Maßnahmen durchführen.

Verabreichung der Sondennahrung:

 

Ziel:

 

Adäquate und hygienisch einwandfreie Versorgung des Bewohners mit allen essentiellen Nährstoffen und Flüssigkeit.

Maßnahmen:

 

a) Allgemein:

 

Hände waschen.

Material bereitstellen.

Entsprechendes Applikationssystem füllen.

b) Die Wahl des Applikationssystems ist abhängig von:

 

der Sondenlage.

der Verdauungs- und Resorptionsleistung des Bewohners.

der Stoffwechselsituation des Bewohners.

c) Applikationsmöglichkeiten:

 

per Blasenspritze

per Schwerkraft.

mit Ernährungspumpe, ist indiziert bei:

Nahrungsaufbau

auftretenden Verdauungsbeschwerden wie Durchfall, Völlegefühl etc.

Bewohner mit verminderter Magenkapazität bzw. Magenausgangsstenose

Ernährung mit mobilen Applikationssystemen

duodenaler/ jejunaler Sondenlage

Resorptionsstörungen nach längerer parenteraler Ernährung (ca. 1Woche), entzündliche Darmerkrankungen, Kurzdarmsyndrom, u.a.

Diabetes mellitus

nächtlicher Ernährung

Aspirationsgefahr

Nahrungsaufbau, zur Adaptation der Sondennahrung.

d) Ernährungsplan:

 

Der Energiebedarf betragt bei:

Immobilen geriatrischen Patienten ca. 1200 kcal (20-25 kcal/kg KG)

Mobilen Patienten ca. 1500 – 2000 kcal (30-35 kcal/kg KG)

Konsumierenden Erkrankungen, Trauma, 2500 – 3500 kcal (35-40 kcal/kg KG)

Wenn keine Flüssigkeitsbeschränkung vorliegt, ist eine zusätzliche Flüssigkeitsgabe immer erforderlich.

Nahrung plus Flüssigkeit = : ca. 2,5 – 3 l/täglich (35 – 40 ml/kg KG)

Die empfohlene mittlere Tagesdosis des Herstellers muss zur Vermeidung von Nährstoffdefiziten (z. B. Spurenelemente, Vitamine, Eiweiß, essentielle Fettsäuren) beachtet werden.

Die oben genannten Hinweise sind nicht bindend, der behandelnde Arzt trägt letztendlich die Verantwortung.

e) Hinweise:

 

Ein täglicher Wechsel des Applikationssystems ist zur Vermeidung einer Kontamination der Nahrung mit Bakterien notwendig.

Bei transnasaler Sondenlage sollte vor der Nahrungszufuhr die Sondenlage überprüft werden.

Während der Nahrungszufuhr muss der Oberkörper hochgelagert werden (30 °),um einer Aspiration oder einem Reflux vorzubeugen.

Überprüfung der Magenentleerung bei Bewohnern mit Verdacht auf Magenentleerungsstörungen ist unbedingt erforderlich.

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

4) Umgang mit Medikamenten

 

Grundsätze

Jede Verordnung von Arzneimittel ist alleinige Aufgabe der Ärzte.

Jede ärztliche Verordnung muss folgende Informationen enthalten:

 

Name des Bewohners

Name des Medikamentes

Darreichungsform

Zeitpunkt der Verabreichung

Jede Veränderung der ärztlichen Verordnung muss dokumentiert werden

 

Ziele

Der Bewohner bekommt die vom Arzt verordneten Medikamente.

Die verabreichten Medikamente sind in einem vorgeschriebenen, ordnungsgemäßen Zustand.

Die Wirkungen und Nebenwirkungen werden erkannt, dokumentiert und dem behandelnden Arzt weitergegeben.

Eventuelle neue Therapiemaßnahmen können durch den Arzt eingeleitet werden.

 

Durchführung

Aufbewahrung von Medikamenten:

 

Medikamente sollen so aufbewahrt werden, dass sie (z.B. für verwirrte Bewohner) nicht zugänglich sind.

In unserem Haus werden die Medikamente im Dienstzimmer der Wohnebene I, in einem verschließbaren Schrank, gelagert.

Eine saubere, ordentliche und übersichtliche Lagerung erleichtert den täglichen Umgang

Medikamente werden vor Feuchtigkeit und intensivem Sonnenlicht, bei einer Temperatur von +15°C bis +25°C gelagert.

Besondere Lagerbedingungen einzelner Medikamente müssen unbedingt eingehalten werden; solche Hinweise können z.B. sein:

nicht über +8°C lagern

nicht über 20°C lagern

vor Licht schützen

Medikamente und Lebensmittel werden getrennt aufbewahrt.

Medikamente in ihren Originalpackungen mit Beipackzettel belassen.

Angebrochene Verpackungen mit dem Anbruchsdatum versehen.

Bei flüssigen Medikamenten muss die Flasche stets gut verschlossen sein.

Das Verfallsdatum der Medikamente beachten.

Verfallene oder nicht mehr benötigte Medikamente werden nach Rücksprache mit dem Bewohner/ Betreuer oder Angehörigen in die Apotheke zurückgegeben.

Medikamentenformen:

 

Feste Arzneimittel können für den Tages- oder Wochenbedarf in einem entsprechenden Medikamentenspender/ Medikamentenbecher gerichtet werden.

Die Spender/ Becher vor Licht und Wärme schützen.

Retard- oder Depotmittel dürfen im Allgemeinen nicht „zermörsert“ werden, da der Verzögerungseffekt dadurch aufgehoben wird (im Bedarfsfall den Arzt konsultieren).

Dragees und Kapseln mit einem magensaftresistenten Überzug dürfen nicht zerkleinert werden.

Bei der Gabe von festen Medikamenten muss genügend Flüssigkeit nachgereicht werden.

Bei flüssigen Substanzen muss folgendes beachtet werden:

Tropfen werden erst kurz vor der Einnahme vorbereitet.

Beim Abzählen von Tropfen sollte man sich nicht ablenken lassen.

Verschiedene Flüssigkeiten sollten nicht gemischt werden.

Suppositorien (Zäpfchen) werden erst unmittelbar vor der Verabreichung aus der Hülle genommen. Dabei Fingerlinge oder Einmalhandschuhe verwenden.

Augentropfen sollten auf Zimmertemperatur erwärmt werden: Bei der Verabreichung von Augentropfen nur einen Tropfen in den unteren Bindehautsack einbringen; dafür das Unterlid leicht nach unten ziehen - der Bewohner neigt leicht den Kopf nach hinten und schaut nach oben.

Bei der Verabreichung von Augensalbe einen ca. 5 mm langen Salbenstrang horizontal in den Bindehautsack einstreichen.

Sollen Augentropfen und Augensalbe zugleich verabreicht werden; haben Tropfen Vortritt.

Zwischen der Verabreichung verschiedener Tropfen am selben Auge muss 5 Minuten gewartet werden.

Durch leichten Druck auf den nasalen Augenwinkel werden kurzfristig die Tränenkanälchen verschlossen, so dass das Medikament Zeit hat, in die Bindehaut und durch die Hornhaut einzudringen.

Während oder unmittelbar nach Anwendungen am Auge dürfen keine Kontaktlinsen getragen werden.

Angebrochene Augentropfen müssen innerhalb von 4-6 Wochen aufgebraucht werden. Anbruchdatum auf die Flasche schreiben.

Nasentropfen, die über längere Zeit verabreicht werden, können zu Austrocknung der Schleimhäute, zu Dauerschwellung oder Atrophie (Schwund) führen.

Ohrentropfen sollen grundsätzlich nur körperwarm angewendet werden, um Schmerzen und Schwindel beim Einträufeln zu verhindern. Die Verabreichung von Ohrentropfen sollte möglichst in Seitenlage erfolgen; die Lage sollte 15-20 Minuten beibehalten werden.

Wirkstoffhaltige Salben, Pasten u.ä. sollten dünn aufgetragen werden. Dabei sollte die Pflegekraft immer Handschuhe tragen. Bei Hautpflegemittel ist der Gebrauch von Handschuhen meist nicht nötig.

Wichtig:

 

Die Bewohner müssen nach Möglichkeit über Wirkung und evtl. Nebenwirkungen der Medikamente informiert werden.

 

Bei verwirrten oder vergesslichen Menschen wird die eigenverantwortliche Medikamenteneinnahme problematisch. Hier muss die Überwachung der medikamentösen Therapie von den Pflegefachkräften übernommen werden.

 

Dabei ist die 5- fache Kontrolle der zu verabreichenden Medikamente zu beachten:

 

beim Herausnehmen aus dem Schrank/ Fach usw.

bei der Entnahme aus der Originalpackung

bei der Dosierung

bei der Gabe ( Kontrolle: hat der Bewohner die Medikamente geschluckt oder befinden sie sich noch in der Wangentasche)

beim Zurückstellen der Packung (Bewohnerspezifisches Fach)

Merke:

Um einen Medikamentenmissbrauch, z.B. die Einnahme von Schlaf- oder Abführmittel, zu vermeiden, sollen klärende Gespräche mit dem Bewohner geführt werden.

 Auch bei „harmlosen Hausmitteln“ (z.B. Abführtee, Baldriantabletten) muss an die Gefahr der Gewöhnung gedacht werden.

 Arzneimittelwechselwirkungen können nicht nur mit weiteren Medikamenten Eintreten, sondern auch mit Nahrungsmittel (z.B. Alkohol, stark fetthaltige Speisen, Milch) können die Wirkungsweise von Arzneimittel beeinflussen.

 Medikamente sind zwar oftmals für die Heilung und Linderung von Beschwerden unerlässlich, können aber nie Zuwendung und menschliche Wärme ersetzen.

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleg oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

5) Subcutane Injektion (s.c.)

 

Grundsätze

 

Die Verabreichung von s.c. Injektionen bedarf der Fachkompetenz und einer sicheren Handhabung. Weniger Erfahrende müssen sorgfältig angeleitet werden, bis sie die notwendige Sicherheit haben.

 

Die s.c. Injektion ist nur verordnungsfähig bei Bewohnern mit:

 

einer so hochgradigen Einschränkung der Sehfähigkeit, dass es ihnen unmöglich ist, die Injektion aufzuziehen, zu dosieren und fachgerecht zu injizieren

einer so erheblichen Einschränkung der Grob- und Feinmotorik der oberen Extremitäten, dass sie die Injektionen nicht aufziehen, dosieren und fachgerecht zu injizieren können

einer so starken Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, dass sie zu schwach sind, die Injektion aufzuziehen, zu dosieren und fachgerecht zu injizieren (moribunde Patienten)

einer so starken Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit und Realitätsverlust, dass die Comliance bei der medikamentösen Therapie nicht sichergestellt ist.

Bei der s.c. Injektion wird ein Medikament in das Unterhautzellgewebe gespritzt. Es handelt sich zumeist um Medikamente, die auf enteralem Verabreichungsweg nicht oder unzureichend zum Zielort gelangen können (z.B. Insulin, Heparin). Im Vergleich zur i.m. Injektion wird ein subcutan verabreichtes Medikament langsamer resorbiert, zudem ist diese Applikationsart weniger risikoreich. Dennoch können bei unsachgemäßer Durchführung lokale Hämatome, Nervenirritationen, Entzündungen und Schmerzen auftreten.

 

Ziele

Hygienisch und technisch korrekte Durchführung der vom Arzt verordneten Injektionstherapie.

 

Durchführung

Den Bewohner über die Wirkung der Therapie aufklären, besonders bei Insulingabe.

 

Material:

 

Alle Materialien wie Spritzen, Kanülen, Pen, Hautdesinfektion, Tupfer sowie Händedesinfektionsmittel vorbereiten.

 

Durchführung:

 

Händedesinfektion

Injektionsstelle auswählen: Unterbauch, Oberschenkel, Oberarm (bei regelmäßigen Injektionen: Einstichstelle wechseln)

Einstichstelle desinfizieren (Einwirkzeit beachten, nicht trocken wischen!)

Einstich

a) bei kurzer Kanüle: Fertigspritze in 90° Winkel einstechen (je nach EZ evtl. Hautfalte abheben

b) bei langer Kanüle: Hautfalte abheben und Kanüle im Winkel von höchstens 45° einstechen

Medikament langsam injizieren

Kanüle herausziehen und Einstichstelle leicht komprimieren, nicht verreiben, keinen festen Druck ausüben (fördert die Hämatombildung!).

Hinweis: Keine Aspiration ! (Hämatome durch Unterdruck in den Kapillaren)

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

6) Wundversorgung / Verbandwechsel

 

Grundsätze

Mundschutz und sterile Handschuhe (ggf. Haarschutz, Schutzkittel oder

Einmalschürze) anziehen

während der Maßnahme Aktivitäten wie Betten, Reinigungsarbeiten etc. unter-

lassen, Zugluft vermeiden

erster Verbandwechsel frühestens nach 48 Stunden.

Falls Verband vorher durchgeblutet, unterste Kompresse auf Wunde belassen

und neue sterile Kompresse darüberlegen und verschließen (Wunde ist dann

oberflächlich verschlossen); Ausnahmen durch ärztliche Anordnung. Ist bei

Sternumverbänden eine Teilöffnung erfolgt, muss ein kompletter Verbandwechsel

durchgeführt werden

bei Beinvenenentnahme sind die im OP angelegten Kompressen nicht zu

entfernen, bei Durchblutung neue sterile Kompressen darüberlegen und sofort

neu wickeln

Verbandwechsel jeden zweiten Tag durchführen, Ausnahmen durch ärztliche

Anordnung

bei aseptischen und bedingt aseptischen Wunden bei notwendiger

Wunddesinfektion/-reinigung von innen nach außen desinfizieren/reinigen

bei kontaminierten und infizierten Wunden Wunddesinfektion/-reinigung von

außen nach innen

Verbandwechsel soll grundsätzlich von zwei Pflegekräften durchgeführt werden,

wird der Verbandwechsel von nur einer Person durchgeführt, muss zusätzlich eine

sterile Arbeitsfläche vorbereitet werden

Verbandwechsel unter Verwendung steriler Instrumente in der non-touch-

Technik durchführen

zuerst aseptische, dann septische Wundversorgung

bei Veränderung/Komplikation den Arzt informieren

 

Ziele

Vermeidung von Infektionen

Inspektion der Wunde

Schutz der Wunde durch sterile Abdeckung

Durchführung

Vorbereitung:

saubere Arbeitsfläche schaffen (Feucht-Wischdesinfektion s. Hygienehandbuch)

unsterile Handschuhe

sterile Handschuhe

sterile Kompressen

sterile Einmalschere

sterile Einmalpinzette

Hautdesinfektionsmittel

Pflasterverband

Bettschutz

Lichtquelle ggf.

Sichtschutz ggf.

Abwurf (Abfallbehälter des Zimmers, nicht den Behälter des Verbandwagens

benutzen)

ggf. sterile Spritzen und Spüllösung (nach ärztl. Anordnung)

ggf. steriles Abstrichröhrchen mit Transportmedium

Durchführung:

Bewohner informieren

evtl. Analgetikagabe nach ärztlicher Anordnung

Lagerung nach Lokalisation der Wunde

Bettschutz einlegen

hygienische Händedesinfektion (s. Hygienehandbuch)

unsterile Handschuhe anziehen

alten Verband bis auf die unterste Lage entfernen

unterste Lage mit steriler Pinzette entfernen, mitsamt Pinzette verwerfen

unsterile Handschuhe ausziehen

erneute hygienische Händedesinfektion, während der Einwirkzeit die Wunde

inspizieren

ggf. Wundabstrich vornehmen (nach ärztl. Anordnung)

Wunddesinfektion (Einwirkzeit beachten)

bei ggf. notwendigem Handkontakt mit der Wunde sterile Handschuhe anziehen,

sonst sind unsterile Handschuhe ausreichend (non-touch-Technik)

Wunde reinigen (Instrumente verwenden), wenn erforderlich Wundspülung

mit neuer steriler Pinzette sterile Kompresse auflegen, bei kontaminierten und

infizierten Wunden mit in Lösung getränkten Kompressen abdecken (n. ärztl.

Anordnung)

Verband fixieren

Bewohner lagern

Nachbereitung:

Material entsorgen

Abwurfbeutel verschließen und entsorgen

Arbeitsfläche reinigen (Feucht-Wischdesinfektion s. Hygienehandbuch)

hygienische Händedesinfektion

 

Häufigkeit

1 x täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pflege oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

Bemerkung

Wundarten

aseptische Wunde (z.B. Transplantationen)

bedingt aseptische Wunde (z.B. Magenresektion)

kontaminierte Wunde (offene Unfalltraumen)

infizierte Wunde (septisch, z.B. Abszess)

 

7)  PEG- Verbandswechsel

 

Grundsätze

Bei Neuanlage der PEG: täglich (Dauer, max. 7 Tage)

Bei reizlosen Wundverhältnissen: 2x in der Woche

 

Ziele

Einstichstelle vor Infektionen schützen

 

Durchführung

1. Bereitstellung der Materialien:

 

Händedesinfektionsmittel

Ggf. unsterile bzw. sterile Handschuhe

Desinfektionsspray

Verbandsset

2. Verlauf:

 

Hände waschen und desinfizieren, ggf. Handschuhe anziehen.

Alten Verband entfernen.

Äußere Halteplatte öffnen, Sonde aus der Halteplatte lösen und Halteplatte zurückziehen.

Einstichstelle, Sonde und Halteplatte mit Desinfektionsspray einsprühen, Händedesinfektion, ggf. Handschuhe wechseln.

Zuerst die Haut um die Einstichstelle von zentral nach peripher mit einer sterilen Mullkompresse reinigen.

Anschließend mit einer weiteren Mullkompresse die äußere Halteplatte sowie die Sonde reinigen.

Noch einmal die Einstichstelle mit Desinfektionsspray einsprühen, einwirken und trocknen lassen (feuchte Kammer vermeiden).

Sonde im Einstichkanal um die eigene Achse drehen, etwas vor- und zurückschieben und dann leicht bis zum spürbaren Widerstand anziehen.

Sterile Schlitzkompresse zwischen Haut und Halteplatte um die Sonde legen.

Nochmals kontrollieren, dass die Sonde bis zum leichten spürbaren Widerstand angezogen ist ( Bei zu starkem Zug, Gefahr von Drucknekrosen).

Halteplatte bis auf die Schlitzkompresse zurückschieben und mit dem Verschluss der Halteplatte fixieren.

Halteplatte mit einer Mullkompresse abdecken und mit Stretchpflaster fixieren.

Hinweise: Bei Auftreten von Entzündungszeichen ist der Arzt zu benachrichtigen. Duschen und Baden ohne Verband ist bei reizlosen Wundverhältnissen ca. 2 Wochen nach Neuanlage möglich. Anschließend erfolgt die Anlage eines neuen Verbandes nach diesem Standard.

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

8) Sondenernährung

 

Grundsätze

Indikation bei Bewohner mit Schluckstörungen, Bewusstseinsstörungen, Langzeitbeatmung, gastroenterologische Erkrankungen

Verabreichungsmöglichkeiten: Magensonde (Ernährungssonde), Witzelfistel (1891 stellte Witzel eine Ernährungsfistel zum Magen, die nach ihm benannte "Witzelfistel"), PEG (Percutane endoskopische Gastronomie) 

 Sondenkost (Menge, Zusammensetzung, Häufigkeit) nach ärztlicher Anordnung

Lagerungshinweise für Sondenkost beachten

 

Ziele

Versorgung des Bewohners mit Nährstoffen und Flüssigkeit in der dem Krankheits-

zustand des Bewohner angepassten Form

Aufrechterhaltung des Stoffwechsels

 

Durchführung

Temperaturkontrolle der Sondenkost

Verdauungsstörungen beobachten

Sonde vor Nahrungsverabreichung mit 20 - 50 ml mit Mineralwasser,

durchspülen.

Zubereitete Sondenkost sofort verabreichen

Zubereitete Sondennahrung nicht über 12 Stunden im Kühlschrank lagern und

fertige Sondenkost nach Herstellerangabe max. 24h im Kühlschrank

Durchführung

Bewohner informieren

Bewohner entsprechend lagern, wenn möglich Oberkörperhochlagerung

Mundpflege durchführen

Händedesinfektion 

Lage der Sonde kontrollieren (Sondenmarkierung, pH-Wert)

Kontrolle des Nahrungstransportes durch vorsichtiges Ansaugen von Nahrungsresten aus dem Magen (bei Mageninhalt über 100 ml 1-2 Stunden

Verabreichungspause, erneute Kontrolle, bei Hinweis auf

Magenentleerungsstörung Arzt informieren

Serviette/Handtuch umlegen

angewärmte Sondenkost (30° Celsius) langsam verabreichen

Spritze portionsweise, maximal 100 ml in 5 bis 10 min

Schwerkraft (Spritzenzylinder, Beutel, Flasche) 100 ml in ca. 10 bis 15

min

über Pumpe (kontinuierliche Applikation) 100 ml in 60 min

Vor jedem Spritzenwechsel Ernährungssonde abklemmen (Luftzutritt,

Magenblähung)

durchschnittliche Portion 200 - 300 ml (ärztliche Anordnung)

Nach Beendigung der Nahrungszufuhr Sonde mit Mineralwasser durchspülen

Sonde abklemmen oder abstöpseln

Sondenfixierung überprüfen

Nachbereitung:

Bewohner wenn möglich 30 min in Oberkörperhochlage belassen

Bewohner lagern nach Standard oder Anordnung

Material entsorgen

Arbeitsfläche reinigen, Feucht-Wischdesinfektion 

Händedesinfektion

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

 

9) Thromboseprophylaxe

 

Grundsätze

Vorsicht: bei Bewohner mit einer bekannten arteriellen Verschlusskrankheit,

Sensibilitätsstörungen, Drucknekrosen.... sind Antithrombosestrümpfe / Beine wickeln verboten!

 

Ziele

Verbesserung des venösen Rückflusses aus den tiefen Beinvenen

Komprimierung der dilatierten oberflächlichen Beinvenen

Erhöhung des Muskeltonus

Hemmung der intravasalen Gerinnung

Rechtzeitige Erkennung von Thrombose-Frühzeichen : Schmerzen entlang der

Beinvene(n) , Fußsohlenschmerz , Überwärmung , Rötung und Schwellung der

betroffenen Extremität.

Maßnahmen:

Förderung der Durchblutung durch: 

A. Mobilisation und Bewegungstherapie

B. Lagerung

Kompression der Venen:

C. Antithrombosestrümpfe nach Maß 

D. Beine wickeln - Kornähre

Medikamentöse Prophylaxe

nach ärztlicher Anordnung

 

Durchführung

Vorbereitung

Zu A:

ggf. Bademantel und Hausschuhe

1 Paar Antithrombosestrümpfe oder 

4 elastische Binden

Zu B:

ggf. Lagerungshilfsmittel

1 Paar Antithrombosestrümpfe ( genaue Größe durch Abmessen

ermitteln ) oder

4 elastische Binden

Zu C:

1 Paar Antithrombosestrümpfe

Zu D:

4 elastische Binden

Durchführung:

 

Durchführung:

ZU A Mobilisation und Bewegungsübungen

Bewohner informieren

hygienische Händedesinfektion 

Frühmobilisation

Aktive und passive Bewegungs- und Spannungsübungen

ZU B Lagerung

Bewohner informieren

hygienische Händedesinfektion ( s. Hygienehandbuch im Haus )

Förderung des venösen Rückstroms durch leichte Beinhochlagerung (15° - 20° ) Knie leicht gebeugt lagern und die Beine nicht überkreuzen

ZU C Antithrombosestrümpfe

Bewohner informieren und in Rückenlage bringen

hygienische Händedesinfektion (s. Hygienehandbuch)

Anlegen der AT - Strümpfe erfolgt im Liegen

mit der Hand bis zur Fersenrundung in den Strumpf fassen und den Strumpf bis zur Fersengegend auf links drehen Strumpf über Fuß und Ferse stülpen und prüfen, ob die Ferse des Bewohners in der Fersenrundung liegt

AT-Strümpfe über Knöchel und Wade nach oben ziehen und alle Falten

beseitigen

der obere Rand des Strumpfes endet an der Gesäßfalte (nicht umschlagen!)

AT-Strümpfe nur zum Waschen der Beine ausziehen, müssen über 24 h getragen

werden

AT-Strümpfe alle 2 Tage wechseln, bei Bedarf häufiger

ZU D Beine wickeln

Bewohner informieren und in Rückenlage bringen

hygienische Händedesinfektion (s. Hygienehandbuch)

das Wickeln der Beine erfolgt im Liegen

Beim Wickeln mit elastischen Binden ist am Fuß zu beginnen, die Zehen werden dabei frei gelassen und die Fersen sind mit einzubeziehen

Abstufung der Kompression, vom Knöchel zum Oberschenkel abnehmend

Kreis- und Achtertouren, 2/3 Überlappung

Nach einer halben Stunde ist eine Überprüfung der Zehendurchblutung

vorzunehmen - weitere Kontrollen 1 / Schicht

 

Häufigkeit

je nach der Art der Maßnahme

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

10) Anus praeter naturalis

 

Grundsätze:

Vermeidung von zu großen Ringgrößen Reinigungsrichtung von Außen nach Innen Vorsichtiges Entfernen von Klebeflächen

Keine Verwendung von aggressiven Lösungsmitteln (z.B. Benzin)

Verwendung von Basisplatten bei Ileostomie.

Unnötigen Platten- und Beutelwechsel vermeiden.

Verwendung von Hautschutzlotion

Beim Beutelwechsel darauf achten, dass die Haut gut trocken ist

Vermeidung von Zitrusfrüchten und scharfen Gewürzen oder Speisen

Beutelversorgung nur im Liegen ohne Anspannung der Bauchdecke (kein Husten oder Niesen)

 

Ziele

Bewohner lernt mit neuer Situation umzugehen.

Bewohner lernt mit Stoma umzugehen.

Intakte Haut.

Aufrecherhaltung der Stomafunktion

Stuhlabgang in den Stomabeutel ist gewährleistet

Unterstützung beim natürlichen Umgang mit der neuen Situation durch das Pflegepersonal (Stomaträger leiden häufig psychisch unter ihrem Stoma)

 

Durchführung

Reinigung und Versorgung eines Stomas:

 

Unsterile Kompressen

Evtl. milde, fett- und alkalifreie Waschlotion Lauwarmes Wasser Abwurfbeutel Entsprechender Stomabeutel (Ersatzbeutel oder Abstreifbeutel + Basisplatte)

Evtl. spezielle Hautschutzlotion (kein Öl) Evtl. Rasierer

 

Durchführung:

Entfernung des alten Stomabeutels Reinigung mit klarem Wasser, Zusätze sollten vermieden werden.

Evtl. Auftragen einer speziellen Hautschutzlotion.

Gut trocknen lassen! Anpassen des neuen Stomabeutels entsprechend der Stomagröße (Schablone)

BEACHTE: bei liegendem Bewohner den Ausstreifbeutel seitlich am Bewohner anbringen. Die Hautschutzplatte haftet besser, wenn sie angewärmt wird.

 

Bei Bedarf

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger

 

Bemerkung

Anus praeter naturalis ist ein künstlich angelegter Darmausgang.

 

 

 

Häufigkeit

 

 

11) Absaugen von Sekreten

Grundsätze:

Absaugen der oberen Luftwege bei hochgradiger Einschränkung der Fähigkeit zum Abhusten der bronchialen Selbstreinigungsmechanismen. Das Absaugen von Sekret aus den oberen Luftwegen ist erforderlich, wenn ein Mensch aus eigener Kraft nicht oder nur ungenügend abhusten kann. Abgesaugt wird, sobald die Atemwege hörbar (atemsynchrone Rassel- bzw. Brodelgeräusche) oder sichtbar verlegt sind. Diese Maßnahme ist sehr unangenehm. Es ist mit einer Abwehr des Bewohners zu rechnen. Während des Absaugens können starke Hustenanfälle, Erstickungsgefühle und Herzrhythmusstörungen (insbesondere Bradykardie durch Vagusreiz) ausgelöst werden.

 

Ziele

Ungehinderte Belüftung der Lunge

Sekretfreie Atemwege

Vermeidung von Infektionen

 

Vorbereitungen (bei Absauggeräten für Druckluft oder elektrische Absaugpumpen):

 

Absauggerät anschließen, von Funktionsfähigkeit überzeugen

Sekretflasche täglich reinigen oder wechseln und desinfizieren

Gefäß mit Leitungswasser zum Durchspülen des Absaugers bereithalten, sowie Einmalhandschuhe und Abwurfbeutel (Gefäß bei Gebrauch täglich reinigen und desinfizieren)

Absaugkatheter mit kurzgewinkelter Spritze (Charriere je nach Sekretmenge- und Beschaffenheit)

 

 

Durchführung:

Bewohner vorbereiten, lagern und erklären, dass es etwas unangenehm wird, dass er anschließend jedoch wieder besser Luft bekommt, beruhigend auf den Bewohner einwirken!

Händedesinfektion (bei Bewohnern mit Magensonde: diese vor dem Absaugen öffnen!)

Katheterhülle im Ansatzbereich aufreißen und Absaugschlauch bereithalten

Handschuhe anziehen

Katheterhülle entfernen

Katheter ohne Sog einführen

Absaugen: Sog herstellen, Katheter langsam mit leichter Drehbewegung zurückziehen, so dass möglichst alles Sekret auf einem Weg abgesaugt werden kann.

Nach dem Absaugvorgang:

 

 

Häufigkeit

Täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thromboseprophylaxe

 

Grundsätze

Vorsicht: bei Bewohner mit einer bekannten arteriellen Verschlusskrankheit,

Sensibilitätsstörungen, Drucknekrosen.... sind Antithrombosestrümpfe / Beine wickeln verboten!

 

Ziele

Verbesserung des venösen Rückflusses aus den tiefen Beinvenen

Komprimierung der dilatierten oberflächlichen Beinvenen

Erhöhung des Muskeltonus

Hemmung der intravasalen Gerinnung

Rechtzeitige Erkennung von Thrombose-Frühzeichen : Schmerzen entlang der

Beinvene(n) , Fußsohlenschmerz , Überwärmung , Rötung und Schwellung der

betroffenen Extremität.

Maßnahmen:

Förderung der Durchblutung durch: 

A. Mobilisation und Bewegungstherapie

B. Lagerung

Kompression der Venen:

C. Antithrombosestrümpfe nach Maß 

D. Beine wickeln - Kornähre

Medikamentöse Prophylaxe

nach ärztlicher Anordnung

 

Durchführung

Vorbereitung

Zu A:

ggf. Bademantel und Hausschuhe

1 Paar Antithrombosestrümpfe oder 

4 elastische Binden

Zu B:

ggf. Lagerungshilfsmittel

1 Paar Antithrombosestrümpfe ( genaue Größe durch Abmessen

ermitteln ) oder

4 elastische Binden

Zu C:

1 Paar Antithrombosestrümpfe

Zu D:

4 elastische Binden

Durchführung:

 

Durchführung:

ZU A Mobilisation und Bewegungsübungen

Bewohner informieren

hygienische Händedesinfektion 

Frühmobilisation

Aktive und passive Bewegungs- und Spannungsübungen

ZU B Lagerung

Bewohner informieren

hygienische Händedesinfektion ( s. Hygienehandbuch im Haus )

Förderung des venösen Rückstroms durch leichte Beinhochlagerung (15° - 20° ) Knie leicht gebeugt lagern und die Beine nicht überkreuzen

ZU C Antithrombosestrümpfe

Bewohner informieren und in Rückenlage bringen

hygienische Händedesinfektion (s. Hygienehandbuch)

Anlegen der AT - Strümpfe erfolgt im Liegen

mit der Hand bis zur Fersenrundung in den Strumpf fassen und den Strumpf bis zur Fersengegend auf links drehen Strumpf über Fuß und Ferse stülpen und prüfen, ob die Ferse des Bewohners in der Fersenrundung liegt

AT-Strümpfe über Knöchel und Wade nach oben ziehen und alle Falten

beseitigen

der obere Rand des Strumpfes endet an der Gesäßfalte (nicht umschlagen!)

AT-Strümpfe nur zum Waschen der Beine ausziehen, müssen über 24 h getragen

werden

AT-Strümpfe alle 2 Tage wechseln, bei Bedarf häufiger

ZU D Beine wickeln

Bewohner informieren und in Rückenlage bringen

hygienische Händedesinfektion (s. Hygienehandbuch)

das Wickeln der Beine erfolgt im Liegen

Beim Wickeln mit elastischen Binden ist am Fuß zu beginnen, die Zehen werden dabei frei gelassen und die Fersen sind mit einzubeziehen

Abstufung der Kompression, vom Knöchel zum Oberschenkel abnehmend

Kreis- und Achtertouren, 2/3 Überlappung

Nach einer halben Stunde ist eine Überprüfung der Zehendurchblutung

vorzunehmen - weitere Kontrollen 1 / Schicht

 

Häufigkeit

je nach der Art der Maßnahme

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)