Pflegestandards  2007  teilweise evaluiert 22.06. 2007

Teil   2 = Prophylaxen

 

1)Mobilisation

2) Pneumonie- und Bronchitisprophylaxe

3) Nahrungsaufnahme

4) Lagerung

5) Dekubitusprophylaxe

6) Kontrakturenprophylaxe

7) Intertrigoprophylaxe

8) Augenpflege

9) Soor- und Parotitisprophylaxe

10)         Thromboseprophylaxe

 

 

 

 

 V

 

  

1) Mobilisation

 

Grundsätze

Vitalzeichenkontrolle vor den Maßnahmen

Ressourcen des Bewohners nutzen

Bewohnerwünsche mit in die Planung einbeziehen

 

Ziele

Selbständigkeit und Eigenständigkeit des Bewohners wiederherstellen und fördern

Training für Kreislauf und Muskulatur

Vermeidung von Sekundärschäden : wie

Pneumonie

Thrombose

Dekubitus

Kontrakturen

 

Maßnahmen

Maßnahmen:

A

Sitzen an der Bettkante

B

Stehen vor dem Bett

C

Gehübungen

D

Transfer Bett -> Sessel

Vorbereitung:

1 RR - Gerät und Monitorring

1 Paar passende Antithrombose-Strümpfe / 4 elastische Binden

feste Schuhe (wenn nicht vorhanden: blaue Überschuhe)

Morgenmantel evtl.

Bewohnersessel

individuelle Lagerungshilfsmittel zum Abstützendes Bewohners

Durchführung:

Bewohner informieren

hygienische Händedesinfektion 

ggf. Analgetika nach ärztlicher Anordnung verabreichen

AT-Strümpfe anziehen / Beine wickeln (s.a. Standard 2.0)

Vitalzeichenkontrolle.

Bewohner

an die Bettkante setzen

Stehübungen vor dem Bett durchführen

Gehübungen vor dem Bett durchführen lassen

Transfer in den Sessel vornehmen

 

Häufigkeit

2 x am Tag

je nach Zustand des Bewohners häufiger

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

Bemerkung

Diese Mobilisationsübungen sollten in den Pflegeablauf integriert werden, wobei

die Eigenaktivität des Bewohners zu fördern ist

 

 

2) Pneumonie- und Bronchitisprophylaxe

 

Grundsätze

Vorsicht: Bei Bewohner mit frischem Herzinfarkt, Gefahr von Embolien und bei

akuter Gefahr von Gefäßrupturen (Aneurysmen) sind Vibrationsmassagen

contraindiziert.

 

bei allen Maßnahmen ist die Atmung zu kontrollieren

Anleitung zum selbständigen Atemtraining

Eigenaktivitäten des Bewohners fördern

 

Ziele

Verbesserung der Lungenventilation

Vermeidung / Beseitigung von Sekretansammlungen

Vermeidung einer Bildung von Atelektasen

Verhinderung einer Austrocknung der Atemwege

Infektionsprophylaxe

 

Durchführung

Maßnahmen:

A

Hilfe beim Abhusten

B

Lagerung

C

Vibrationsmassage manuell

D

Vibrationsmassage mit Vibrax =  Atemübung mit Trifow 

E

Atemübung

Vorbereitung allgemein:

saubere Arbeitsfläche (Feucht-Wischdesinfektion s. Hygienehandbuch)

Einmalhandschuhe

2 Nierenschalen

unsterile Kompressen

1 Handtuch

Kampfer

zur Rückfettung der Haut Körperlotion

1 Vibrax und 1 blauer Überschuh

1 Triflow

1 Abwurfschale

ZU C

Durchführung der Vibrationsmassage (manuell):

Bewohner informieren

ggf., nach ärztlicher Rücksprache, Analgetika verabreichen

hygienische Händedesinfektion 

Handschuhe anziehen

Bewohnerlagerung : Oberkörperhochlage bzw. Seitenlage

Einreiben der Rückenpartie mit Kampfer

anschließend Vibrationsmassage mit hohler Hand und hoher Frequenz rechts und

links der Wirbelsäule entlang vornehmen, wobei die Nierengegend und die

Wirbelsäule auszusparen sind

während der Durchführung den Bewohner zum tiefen Durchatmen und Abhusten

auffordern

anschließend ist die Rückenpartie mit Körperlotion rückzufetten

ZU D

Durchführung der Vibrationsmassage mit einem Vibraxgerät:

Bewohner informieren

ggf., nach ärztlicher Rücksprache, Analgetika verabreichen

hygienische Händedesinfektion 

Handschuhe anziehen

Bewohnerlagerung : Oberkörperhochlage bzw. Seitenlage

das Vibraxgerät mit einem blauen Überschuh beziehen

anschließend ist die Körperlotion darauf zu verteilen

die Vibrationsmassage ist vom unteren Rippenrand beginnend in ruhigen

Bewegungen über den Rücken fahrend in Richtung Schulterblatt auszuführen,

wobei die Nierenlager und die Wirbelsäule auszusparen sind

nach Empfindendes Bewohners ist die Vibrationsstärke ggf. zu steigern

während der Maßnahme den Bewohner zum tiefen Durchatmen und Abhusten des

gelockerten Sekretes auffordern

ZU E 

Durchführung der Atemübung mit Triflow:

Prinzip des Triflow's bzgl. der Inspiration / Expiration : Der Bewohner soll durch

vertiefte Inspirationen / verstärkte Expirationen ein oder zwei Kugeln so lange

wie möglich oben halten

dabei ist das Gerät aufrecht zu halten, das Mundstück in den Mund zu nehmen

und die Lippen sind fest zu schließen

die Expiration / Inspiration erfolgt dabei im normalen Atemtypus

der Bewohner sollte das Training möglichst selbständig durchführen

Nachbereitung:

Zu C und D:

Bewohner lagern

Material entsorgen

Arbeitsfläche reinigen, Feucht-Wischdesinfektion

hygienische Händedesinfektion

Nachbereitung: 

Zu E :

Triflow mit Bewohnername versehen

hygienisch versorgt beim Bewohner belassen

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

 

 

           

   3) Nahrungsaufnahme

 

Grundsätze

Bewohner aktivieren, wenn möglich selbständig essen lassen

 

Ziele

Versorgung des Bewohners mit Nährstoffen und Flüssigkeit in der dem Krankheits-

zustand des Bewohner angepassten Form

Aufrechterhaltung des Stoffwechsels

 

Durchführung

Maßnahmen:

Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

Blinden/seheingeschränkten Bewohner erzählen, was es zu essen gibt

Behandlungen (z.B. Verbandwechsel) nicht kurz vor, während oder kurz nach

dem Essen durchführen

Diäten/Flüssigkeitsbeschränkungen berücksichtigen, Zeiten für

Zwischenmahlzeiten beachten

Bei Medikamentengabe vorgeschriebenen Einnahmezeitpunkt beachten

rechtzeitiges Einsetzen der Zahnprothese

Zeit nehmen, Essen langsam darreichen

Ess- und Trinkhilfen anbieten

Besonderheiten bei Bewohner mit Bewusstseinsstörungen/Schluckstörungen

Lagerung situationsgerecht

Temperaturkontrolle der Speisen und Getränke

Schluckreflex überprüfen

Zahnprothesensitz überprüfen

Hilfsmittel benutzen (Strohhalm, Schnabeltasse, ...)

Keine Gemische aus flüssiger und halbfester Nahrung geben (haben

verschiedene Schluckgeschwindigkeiten - hohe Aspirationsgefahr

Wenig empfehlenswert ist Sprudel -flüssigkeits-Gasgemisch

Dickflüssige Getränke sind leichter zu trinken

Nachbereitung:

Mundhygiene, ggf. spezielle Dokumentation im Pflegebericht, ggf. Bilanzierung mit Handzeichen und Uhrzeit

 

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -Pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

 

 

   4) Lagerung

 

Grundsätze

Lagerungsplan erstellen (Essens- und Besuchszeiten einbeziehen!)

sinnvolle Kombination mit anderen Pflegemaßnahmen

zur Kontrakturenprophylaxe aktive und passive Bewegungsübungen unter

Absprache mit der KG

 

Ziele

Risikofaktoren ausschalten

Erhaltung der intakten Haut

Vermeidung von Drucknekrosen (siehe Standard Nr. 2.1) durch Hohl-,

 

Durchführung

Vorbereitung:

Wagen für die Lagerungshilfsmittel, frische Wäsche, sowie für Kampfer, Vibrax,

Körperlotion, Medikamente z.B. PC 30 V

Durchführung:

Bewohner informieren

Händedesinfektion 

für genügend Spielraum sämtlicher Zu- und Ableitungen sorgen

ggf. Entfernung der vorhandenen Lagerungshilfsmittel

Bewohner in der Mitte des Bettes in 30° Seitenlage lagern

30° Seitenlage durch Lagerungshilfsmittel stabilisieren

Extremitäten in physiologischer Mittelstellung so lagern, dass die gefährdeten

Körperstellen frei liegen, z.B. Zehen, Fersen, Ellbogen

ggf. Lagekorrektur der unteren Schulter und des Kopfes

Druckentlastung zwischen den Knien durch ein flaches Kissen

Kopfende des Bettes leicht anheben

Nachbereitung:

Entsorgung der benutzten Wäsche und Lagerungshilfsmittel

Händedesinfektion 

Klingel, Getränke etc. in unmittelbare Reichweite des Bewohners stellen

 

Häufigkeit

2 bis 4 stdl. im Wechsel nach Lagerungsplan und Zustand des Bewohner.

 

Qualifikation

2 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

Bemerkung

Lagerung : 30° Seitenlage

 

 

 

 

 5) Dekubitusprophylaxe

 

Grundsätze

Dekubitusentstehung

Risikofaktoren sind: s. auch Norton-Skala

1.Immobilität (Koma, Sedierung...),

2.Hämodynamische Einschränkungen (Herzinsuffizienz, Zentralisierung,

arterielle Durchblutungsstörungen)

3.hohe Katecholamindosierung

4.Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus)

5.Inkontinenz (feuchte Kammer, ätzende Wirkung),

6.Adipositas

 

Ziele

Gefährdungsgrad der Bewohner nach Norton-Skala ermitteln

Risikofaktoren ausschalten

Erhaltung der intakten Haut

Verhinderung von Hautschäden durch Veränderungen des äußeren Milieus

Vermeidung von Gewebeschäden durch Druckentlastung

Entlastung bei bereits bestehenden Druckgeschwüren

Eigenaktivitäten des Bewohners fördern.

 

Durchführung

Maßnahmen:

 

Mobilisation

Weich- und Hohllagerung, Umlagerung, Seitenlagerung

Lagerungshilfsmittel (Antidekubitusmatratzen ...)

Haut - und Körperpflege

Eiweiß- und vitaminreiche Kost, ausreichende Flüssigkeitszufuhr

 

Häufigkeit

mindestens 2 Std.

 

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger

 

Bemerkung

hausübliche Pflegemittel  benutzen

feuchte Milieus vermeiden

keine alkalihaltigen Substanzen benutzen, um den Säuremantel der Haut zu

schützen

Lagerungshilfsmittel zur Dekubitusprophylaxe / -behandlung

absolute Druckentlastung der gefährdeten / belasteten Haut

 

 

6) Kontrakturenprophylaxe

 

Grundsätze

Frühmobilisation ist die beste Prophylaxe.

Lagerung des Bewohners erfolgt in physiologischer Mittelstellung der Gelenke

Bewegungsübungen können aktiv, passiv oder assistierend durchgeführt werden

Bewegungsübungen werden mit der ärztlich angeordneten Krankengymnastik

abgestimmt.

 

Ziele

Erhaltung des intakten Bewegungsapparates

Erhaltung der funktionstüchtigen Gelenke

Erhaltung des harmonischen Bewegungsablaufes

Förderung der Eigenaktivitäten des Bewohner

 

Durchführung

Bewegungsübungen

Lagerung

Mobilisation

Bewegungsübungen sollten in den Pflegeablauf integriert werden, wobei

die Eigenaktivität des Bewohners zu fördern ist

 

 

Häufigkeit

Bei jeder Lagerung, bei allen pflegerischen Tätigkeiten.

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger

 

Bemerkungen

Während des gesamten Tagesablaufes sollte die Kontrakturprophylaxe, in Form

des Durchbewegens der großen Gelenke, durchgeführt werden

 

 

 7) Intertrigoprophylaxe

 

Grundsätze

Unter Intertrigo verstehen wir juckende und brennende, erosiv veränderte Hautbezirke. Sie finden sich insbesondere unter den weiblichen Brüsten, an den Oberschenkelinnenseiten, in der Analfalte und in den Leisten.

 

Ziele

Intakte Haut

 

Durchführung:

Bewohner vor jeder Maßnahme informieren

Händedesinfektion und/ oder Einmalhandschuhe

Gründliches Reinigen und Abtrocknen (!) der Haut.

Hautpflegemittel anwenden

Die Unterwäsche bzw. Nachtbekleidung des Bewohners sollte aus Baumwolle sein (Hinweis an Angehörige).

An besonders gefährdeten Stellen (Haut auf Haut) Mullkompressen in die Hautfalte legen.

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger

 

 

 

8 ) Augenpflege

 

 

Grundsätze

Allgemeine Augenpflege: bei normalem Augenbefund ist die Augenpflege Teil der Körperpflege.

- verbunden mit der Augenpflege Kontrolle von Pupillendifferenz, -reaktion und -größe

Veränderungen sind zu dokumentieren und dem Arzt mitzuteilen, dieser ordnet die entsprechenden Maßnahmen an

 

Ziele

Reinigung

Infektionsprophylaxe

Vermeidung der Austrocknung und der damit verbundenen Hornhautläsionen

Gewährleistung des Tränenflusses

Inspektion auf fehlenden, verlangsamten und unvollständigen Lidschluss

 

Häufigkeit

4 stdl. , bei Bedarf häufiger

 

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger

Durchführung

saubere Arbeitsfläche (Feucht - Wischdesinfektion)

Einmalhanschuhe für verklebtete und verkrustete Augen ca. 4 sterile Tupfer und 0,9,% NaCl - Lösung, Salben und Augentropfen nur Patientenspezifisch / Patientenbezogen  verwenden, Abwurfschale;

Bewohner informieren

Händedesinfektion

Lagerung, evtl.;

Einmalhandschuhe anziehen

Augen und Umgebung mit in 0,9 % NaCl - Lösung getränkten sterilen Tupfern anfeuchten; vorsichtig vom äußeren zum inneren Augenwinkel auswischen, für jeden Wischvorgang und für das zweite Auge jeweils neuen Tupfer benutzen. Nach Anordnung Salben und Tropfen applizieren, jegliche Veränderungen sind dem Arzt mitzuteilen. Verabreichung von Augentropfen und Augensalben nach ärztlicher Anordnung.

Bewohner informieren,

ein mobiler Bewohner neigt den Kopf nach hinten, Blick nach oben Unterlid vorsichtig mitsterilem Tupfer nach unten ziehen. Tropfen aus senkrecht gehaltener Flasche in den unteren Bindesack applizieren. Während der Bewohner das Auge schließt, ist das Unterlid mit dem Tupfer weiterhin leicht fest zu halten, damit die Salbe m´nicht durch die Lidspalte gedrückt wird, evtl. Bewohner neu lagern.

Nachbereitung:

Benutztes Material entsorgen, Arbeitsfläche reinigen, Feucht -Wischdesinfektion 

 

 

9)  Soor - Parotitisprophylaxe

 

Grundsätze

Die Spüllösungen müssen in jeder Schicht erneuert werden

die Spüllösungen sollten antiseptische Wirkung haben (z.B. Kamillelösung) oder adstringierende (zusammenziehende) Wirkung haben (z.B. Myrrhetinktur)

bei immunsupprimierten Bewohner auch vor und zwischen den Mahlzeiten den

Mund spülen lassen ( Spüllösungen nach ärztlicher Anordnung )

bei alkoholabhängigen Bewohner alkoholfreie Lösungen verwenden

Vorbereitung:

saubere Arbeitsfläche ( Feucht - Wischdesinfektion, s. Hygienehandbuch )

4 unsterile Watteträger oder 1Klemme mit 4 unsterile Tupfer

Mundpflegestäbchen (z.B. Lemonsticks)

1 Spatel

Spüllösung

2 große unsterile Kompressen

1 Paar unsterile Einmalhandschuhe

1 Taschenlampe

fettende Salbe für die Lippen

1 Einmalzahnbürste zur Prothesenpflege (ggf. patienteneigene Utensilien)

1 Abwurfschale

 

Ziele

Erhaltung der Kautätigkeit

Förderung des Speichelflusses

Infektionsprophylaxe

intakte Schleimhaut

belagfreie Zunge

geschmeidige Lippen

beschwerdefreie Nahrungsaufnahme

ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Wohlbefindendes Bewohners fördern

 

Durchführung

A

Allgemeine Mundpflege

B

Spezielle Mundspülungen bzw. Auswischen der Mundhöhle zur Anregung des

Speichelflusses und zur Infektionsprophylaxe

C

Anregung der Kautätigkeit und des Speichelflusses

Bewohner informieren

hygienische Händedesinfektion ( s. Hygienehandbuch )

Oberkörperhochlagerung oder Seitenlagerung

große Kompressen unter das Kinn legen

bei Prothesenträgern, Prothese entfernen und säubern ( s.a. Standard 1.1)

genaue Inspektion der Mundhöhle

bei vermehrtem Speichelfluss orales Absaugen der Mundhöhle vornehmen

Auswischen der Mundhöhle mit befeuchteten Watteträgern oder Klemme mit

Tupfer

Stimulation der Parotis mit Mundpflegestäbchen (z.B. Lemonsticks)

bei Prothesenträgern erfolgt das Wiedereinsetzen der Prothese

Lippen einfetten

Lagerung des Bewohners

Nachbereitung:

Material entsorgen

Arbeitsfläche reinigen, ( Feucht - Wischdesinfektion, s. Hygienehandbuch )

hygienische Händedesinfektion

 

Häufigkeit

täglich

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)

 

Bemerkung

um die Kautätigkeit und damit die Speichelproduktion anzuregen, eignen sich

Kaugummi, Fruchtgummi,

Dörrfrüchte, trockene Brotrinde, Zitronenstäbchen

 

 

10)  Thromboseprophylaxe

 

Grundsätze

Vorsicht: bei Bewohner mit einer bekannten arteriellen Verschlusskrankheit,

Sensibilitätsstörungen, Drucknekrosen.... sind Antithrombosestrümpfe / Beine wickeln verboten!

 

Ziele

Verbesserung des venösen Rückflusses aus den tiefen Beinvenen

Komprimierung der dilatierten oberflächlichen Beinvenen

Erhöhung des Muskeltonus

Hemmung der intravasalen Gerinnung

Rechtzeitige Erkennung von Thrombose-Frühzeichen : Schmerzen entlang der

Beinvene(n) , Fußsohlenschmerz , Überwärmung , Rötung und Schwellung der

betroffenen Extremität.

Maßnahmen:

Förderung der Durchblutung durch: 

A. Mobilisation und Bewegungstherapie

B. Lagerung

Kompression der Venen:

C. Antithrombosestrümpfe nach Maß 

D. Beine wickeln - Kornähre

Medikamentöse Prophylaxe

nach ärztlicher Anordnung

 

Durchführung

Vorbereitung

Zu A:

ggf. Bademantel und Hausschuhe

1 Paar Antithrombosestrümpfe oder 

4 elastische Binden

Zu B:

ggf. Lagerungshilfsmittel

1 Paar Antithrombosestrümpfe ( genaue Größe durch Abmessen

ermitteln ) oder

4 elastische Binden

Zu C:

1 Paar Antithrombosestrümpfe

Zu D:

4 elastische Binden

Durchführung:

 

Durchführung:

ZU A Mobilisation und Bewegungsübungen

Bewohner informieren

hygienische Händedesinfektion 

Frühmobilisation

Aktive und passive Bewegungs- und Spannungsübungen

ZU B Lagerung

Bewohner informieren

hygienische Händedesinfektion ( s. Hygienehandbuch im Haus )

Förderung des venösen Rückstroms durch leichte Beinhochlagerung (15° - 20° ) Knie leicht gebeugt lagern und die Beine nicht überkreuzen

ZU C Antithrombosestrümpfe

Bewohner informieren und in Rückenlage bringen

hygienische Händedesinfektion (s. Hygienehandbuch)

Anlegen der AT - Strümpfe erfolgt im Liegen

mit der Hand bis zur Fersenrundung in den Strumpf fassen und den Strumpf bis zur Fersengegend auf links drehen Strumpf über Fuß und Ferse stülpen und prüfen, ob die Ferse des Bewohners in der Fersenrundung liegt

AT-Strümpfe über Knöchel und Wade nach oben ziehen und alle Falten

beseitigen

der obere Rand des Strumpfes endet an der Gesäßfalte (nicht umschlagen!)

AT-Strümpfe nur zum Waschen der Beine ausziehen, müssen über 24 h getragen

werden

AT-Strümpfe alle 2 Tage wechseln, bei Bedarf häufiger

ZU D Beine wickeln

Bewohner informieren und in Rückenlage bringen

hygienische Händedesinfektion (s. Hygienehandbuch)

das Wickeln der Beine erfolgt im Liegen

Beim Wickeln mit elastischen Binden ist am Fuß zu beginnen, die Zehen werden dabei frei gelassen und die Fersen sind mit einzubeziehen

Abstufung der Kompression, vom Knöchel zum Oberschenkel abnehmend

Kreis- und Achtertouren, 2/3 Überlappung

Nach einer halben Stunde ist eine Überprüfung der Zehendurchblutung

vorzunehmen - weitere Kontrollen 1 / Schicht

 

Häufigkeit

je nach der Art der Maßnahme

 

Qualifikation

1 Altenpflegerin/ - Pfleger oder Krankenschwester/ -pfleger oder Pflegehelfer(innen)